Jumat, 26 Maret 2010

ETIOLOGI PENYAKIT PERIODONTAL

Etiologi dari penyakit periodontal, terdiri dari 3 faktor :
1. Faktor Penyebab ( Agent )
2. Faktor Pejamu ( Host )
3. Faktor Lingkungan ( Environt )


1. FAKTOR PENYEBAB ( AGENT )

Faktor-faktor primer:
Penyebab primer dari penyakit periodontal adalah iritasi bakteri. Adapun Teori yang mendukung adalah sebagai berikut :
Teori Plak. Menurut teori ini ; 3
1. Jumlah bakteri yang ada pada leher gingiva yang inflamasi atau poket periodontal lebih besar daripada di leher gingiva yang sehat
2. Bila ada inflamasi gingiva atau poket periodontal jumlah organisme di dalam mulut akan meningkat.
3. Injeksi bakteri mulut manusia pada babi dapat menimbulkan pembentukan abses, kalau bakteri ini bersifat patogen
4. Penelitian epidemiologi terhadap berbagai kelompok populasi di berbagai belahan dunia menunjukan hubungan langsung antara jumlah deposit bakteri yang diukur melalui indeks kebersihan mulut dan keparahan inflamasi gingiva.
5. Data epidemiologi menunjukan hubungan langsung antara status kebersihan mulut dan derajat kerusakan periodontal
6. Produksi inflamasi gingiva dalam percobaan, dengan cara penarikan semua bentuk pembersih mulut, menunjukkan bahwa bila 12 pelajar berhenti membersihkan gigi-geligi, sehingga plak leluasa berkumpul di sekitar tepi gingiva, inflamasi gingiva selalu timbul. Bila pembersihan gigi dilakukan kembali, plak dihilangkan, inflamasi akan reda.
7. Percobaan di atas bila diulangi pada anjing Beagle juga memberikan hasil serupa. Selain itu, pemberian diet yang lunak dan lengket pada hewan juga dapat menimbulkan penyakit periodontal
8.Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa kontrol kebersihan mulut dapat mengurangi terjadinya gingivitis
9. Inflamasi gingiva karena dihentikannya pembersihan mulut dapat dicegah dengan larutan kumur antiseptik misalnya klorhexidin glukonat
10. Antibiotik sistemik maupun topikal juga dapat mengurangi inflamasi gingiva.
11.Iritasi mekanis seperti tepi tumpatan yang berlebihan atau tumpatan yang kasar, tidak menimbulkan inflamasi gingivaa kecuali bila tumpatan tertutup plak bakteri
12.Pada hewan bebas organisme, kerusakan mekanis dari gingiva akibat pemakaian benang sutra antara gigi geligi kelihatannya tidak menimbulkan inflamasi gingiva atau kerusakan tulang alveolar.Bila bakteri ditambahkan maka akan terjadi inflamasi gingiva dan kerusakan tulang
13.Kultur bakeri dari poket periodontal manusia dapat menghasilkan enzim yang dapat mendegradasi jaringan ikat gingiva
14.Pada penyakit periodontal terlihat kenaikan titer antibodi terhadap plak bakteri. Antibodi ini dapat dideteksi pada darah dan cairan krevikular
15.Limfosit dan sel plasma pembentuk imunoglobin yang terdapat pada jaringan ikat gingiva dan cairan gingiva akan bertambah jumlahnya bila ada inflamasi gingiva
16.Pada penelitian in vitro, limfosit diaktifkan oleh deposit plak dan terlihat hubungan langsung antara keparahan penyakit periodontal dengan transformasi limfosit
17. Bila individu dewasa muda yang sehat tidak membersihkan mulutnya selama 28 hari, akumulasi plak bakteri dan inflamasi gingiva yang terbentuk akan berhubungan dengan bertambahnya transformasi limfosit dan pengeluaran faktor penghambat migrasi. Respon selular ini akan kembali normal 28 hari setelah plak dibersihkan
Kesimpulan lain yang dapat ditarik dari bukti-bukti yang ada adalah bahwa diperlukan waktu yang singkat bagi produk bakteri untuk membentuk inflamasi.Lang dkk(1973) menunjukkan bahwa bila gigi geligi dibersihkan dengan interval 48 jam, tidak akan terjadi gingivitis tetapi bila pembersihan ditunda sampai 72 jam, akan terjadi inflamasi gingiva.3

Teori bakteri spesifik dan non spsifik dari etiologi penyakit periodontal 3
Teori spesifik
Menurut teori ini, hanya bakteri tertentu yang meningkat jumlahnya selama perkembangan dan progresif pernyakit periodontal.5
Sampai saat ini, cukup banyak penelitian yang diarahkan pada tiga bakteri, yaitu : 3
1. Bacteroides gingivalis
2. B. intermedius
3. Actinomycetemcomitans
Bakteri-bakteri tersebut merupakan anggota flora normal mulut, yang kemudian menyebabkan penyakit jika ditemukan dalam proporsi yang besar ( terjadi ketidakseimbangan ekosistem dalam rongga mulut ). Dalam artian, spesies yang menyebabkan penyakit periodontal pada keadaan sehat berbeda pada tingkat kuantitas dan proporsi yang dipertimbangkan patogen.5
Beberapa karakteristik yang menentukan bakteri spesifik patogen adalah : 5
• Hadir dalam keadaan berpenyakit
• Meningkat kuantitasnya
• Memiliki faktor virulensi
Faktor tersebut memberi keuntungan bagi bakteri berupa :
 Membantu bakteri melekat pada jaringan Host
 Mencegah imunitas Host
 Penembusan ke jaringan Host
 Memproduksi bahan yang mampu merusak jaringan Host atau merangsang inflamasi
Berikut Tabel faktor virulensi bakteri dihubungkan dengan infeksi periodontal :5
Faktor Virulensi Mekanisme/ Aksi
Fimbria, pili, fibril Mencegah fagositosis bakteri
Kapsul, exopolisakarida, glycocalyx Melindungi bakteri dari sistem komplemen dan sistem imun
Peptidoglican, muramyl peptida Merangsang mediator inflamasi ; imnuodilatasi
Endotoxin Aktivasi respon inflamasi; Aktivasi produksi sitokin ; merangsang resorpsi tulang
Enzim proteolitik : Kolagen, gelatin, hyaluronidase, fibrolysin, protease imunoglubin, H2S, dan compound Volatile sulfur Merusak jaringan penyambung Host ; menginvasi jaringan Host
Inorganic acid : Butyric acid, propionic acid Toksisitas sel Host
Dismutase superoxide Merusak hasil oksigen ; mempertahankan suasana anaerob

Adapun kriteria yang ditetapkan oleh Socransky untuk organisme yang menunjukkan patogenesis adalah : 3
1. Hubungan kuantitatif dengan penyakit
2. Perubahan respons imun
3. patogenesis hewan
4. faktor virulensi
Perawatan : * pemberian antibiotik spektrum luas.

Teori non spesifik 3
Menurut teori ini, semua bakteri plak dianggap mempunyai beberapa faktor virulensi yang menyebabkan inflamasi gingiva dan kerusakan periodontal mulut.. Keadaan ini menunjukkan bahwa plak akan menimbulkan penyakit tanpa tergantung komposisinya.
Perawatan :
• Kontrol plak
• Skaling subngingiva
• Root planing

Teori bakteri sebagai etiologi periodontitis kronis 3
Menurut teori ini, semua plak bakteri ikut berperan membentuk potensi patogenitas dari flora subgingiva melalui kemampuannya untuk berkolonisasi dan menyerang pertahanan hospes dan merangsang inflamasi serta kerusakan jaringan. Setiap komposisi plak dalam jumlah cukup besar di dalam leher gingiva dapat menimbulkan gingivitis. Kenaikan virulensi flora subgingiva kelihatannya disebabkan karena terbentuknya ekologi plak yang tidak menguntungkan bagi hospes tetapi menguntungkan bagi pertumbuhan bakteri yang mempunyai potensi patogenik.

Faktor-faktor sekunder: 3
1. Restorasi yang keliru
Berupa tepi tumpatan yang berlebihan, penggunaan matriks yang ceroboh dan kegagalan memoles bagian tepi. Restorasi dengan kontur buruk, dapat menghlaangi aksi penyikatan gigi yang efektif.
2. Kavitas karies
Terutama di dekat tepi gingiva, dapat merangsang terbentuknya daerah timbunan plak
3. Sisa makanaan
Adalah baji yang kuat dari makanan terhadap gingiva di antara gigi.
4. Gigi tiruan sebagian lepasan dengan desain yang buruk.
Gigi tiruan yang longgar atau yang tidak terpoles dengan baik cenderung menjadi tempat penimbunan plak. Begitupun pada gigi tiruan tissue borne, karena seringkali terbenam ke dalam mukosa dan menekan gingiva, juga turut berperan dalam menyebabkan inflamasi dan kerusakan jaringan.
5. Pesawat ortodonti yang dipakai siang dan malam dan tidak dibersihkan
6. Susunan gigi tidak beraturan merupakan predisposisi dari retensi plak. Pada overbite yang sangat dalam, incisivus atas dapat berkontak dengan gungiva labial bawah atau incisivus bawah berkontak dengan gingiva palatal atas. Hal ini dapat menyebabkan inflamasi dan kerusakan jaringan bila ada plak
7. Kurangnya seal bibir
Keadaan ini mempunyai dua efek:
a.aksi pembersihan normal dari saliva berkurang sehingga timbunan plak bertambah
b.Dehidrasi dari jaringan yang akan mengganggu resistensinya.
8. Merokok tembakau
Stain tembakau dapat memperkasar permukaan gigi, namun bukan merupakan faktor retensi plak yang utama, tetapi didukung oleh Oral Hygiene yang buruk.
>> Arno et al. (1958) dan Sumners dan Oberman (1968), melaporkan bahwa frekuensi merokok berkorelasi positif dengan penyakit periodontal. Pada penelitian selanjutnya, diketahui bahwa kehilangan tulang alveolar bertambah dengan bertambahnya penggunaan tembakau. Asap rokok tembakau mengandung gas dan bahan-bahan kimia yang bersifat racun dan atau karsinogenik. Salah satunya adalah kandungan karbonmonoksida, yang dapat menaikkan tekanan darah secara bermakna dan berpengaruh pada sistem pertukaran haemoglobin. Perubahan variasi potensial reduksi-oksidasi (Eh) di daerah gingival dan rongga mulut merupakan indikasi adanya anaenobiosis. Merokok dapat menyebabkan penurunan Eh dan ini akan mengakibatkan peningkatan bakteri plak yang anaerobik. Hipotesis ini telah diuji oleh Kenney et al. pada tahun 1975. Kenney melaporkan adanya penurunan nilai potensial reduksi-oksidasi. Efek penurunan tersebut tampaknya mendorong pertumbuhan mikroorganisme yang anaerobic 4

9. Groove perkembangan
Groove pada permukaan akar atau daerah servikal mahkota dapat merangsang akumulasi bakteri,menyebabkan gingivitis lokal dan poket periodontal.

2. FAKTOR PEJAMU ( HOST )
Faktor tersebut, terkait dengan mekanisme perlindungan tubuh dalam menghadapi benda asing dan toksin. Mekanisme tersebut adalah : 3
1. Mekanisme perlindungan non-spesifik
a. Keseimbangan bakteri
b. Integritas permukaan ( Kekonstanan ketebalan epitelium )
c. Enzim dan cairan permukaan ( saliva dan eksudat cairan gingiva )
d. Fagositosis ( yang terpenting : Leukosit, polimorfonuklear dan makrofag )
2. Mekanisme perlindungan spesifik, dengan proses sebagai berikut :
1.Antigen dipresentasikan ke sel T4 oleh makrofag yang juga mensekresi sitokin yang disebut sebagai interleukin-1 ( IL-1 ) yang menghasilkan sel T4
2.IL-1 membentuk beberapa gen sel T4, termasuk untuk faktor pertumbuhan interleukin 2 ( IL-2 ) dan reseptornya pada permukaan sel
3.Peningkatan IL-2 terhadap reseptor merangsang proses proliferasi yang akan membentuk klonus memori yang terdiri dari 1000 sel dimana masing-masing beraksi dengan antigen
4.Produksi helper factor mengaktifkan limfosit B dan sel efektor T8
5.Sel T8 juga membentuk faktor supressor yang dapat menghancurkan limfosit. Sel ini memodulasi sistem dan mencegah timbulnya autoimunitas.
3. FAKTOR LINGKUNGAN ( ENVIRONT )
Jaringan periodonsium terpapar dua tipe faktor lingkungan : 3
1.Sistem mekanis dimana berbagai stress mastikasi menyebabkan modulasi terus menerus jaringan ligamentum periodonsium, tulang alveolar dan sementum
2.Faktor oral, terutama ekosistem bakteri dan gingiva.
>> Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Arizona, Amerika Serikat, ditemukan bahwa periodontitis atau infeksi gusi yang menghancurkan jaringan dan tulang gigi ternyata berkaitan dengan terjadinya gangguan ginjal. Dalam sebuah analisa, orang yang mengalami gangguan gusi sedang mengalami peningkatan risiko gangguan ginjal 2 kali lebih besar dan mereka yang mengalami gangguan gusi berat mengalami peningkatan risiko 2,1 kali. Hal ini berkaitan dengan adanya disfungsi endotel yang berperan dalam patogenesis penyakit ginjal.4

MEKANISME PERTAHANAN GINGIVA

SISTEM KEKEBALAN
Sistem kekebalan terdiri dari sel-sel dan zat-zat yang bisa larut. Sel-sel utama dari sistem kekebalan adalah sel-sel darah putih, yaitu makrofag, neutrofil dan limfosit. Zat -zat yang bisa larut adalah molekul-molekul yang tidak terdapat di dalam sel tetapi larut dalam suatu cairan (misalnya plasma). Zat-zat terlarut yang utama adalah antibodi, protein komplemen dan sitokinesis. Beberapa zat terlarut bertindak sebagai pembawa pesan (messenger) untuk menarik dan mengaktifkan sel-sel lainnya. Molekul kompleks histokompatibiliti mayor merpakan jantung dari sistem kekebalan dan membantu mengenali benda asing.2
Makrofag

Makrofag adalah sel darah putih yang berukuran besar, yang mencerna mikroba, antigen dan zat-zat lainnya. Antigen adalah setiap zat yang bisa merangsang suatu respon kekebalan; antigen bisa merupakan bakteri, virus, protein, karbohidrat, sel-sel kanker dan racun. Sitoplasma makrofag mengandung granula yang terdiri dari beberapa bahan kimia dan enzim yang terbungkus dalam suatu selaput.Enzim dan bahan kimia ini memungkinkan makrofag mencerna dan menghancurkan mikroba yangtertelan olehnya.
Makrofag tidak ditemukan di dalam darah, tetapi terdapat di tempat-tempat strategis, dimana organ tubuh berhubungan dengan aliran darah atau dunia luar.
Misalnya makrofag ditemukan di daerah dimana paru-paru menerima udara dari luar dan sel-sel hati berhubungan dengan pembuluh darah.2
Neutrofil
Neutrofil adalah sel darah putih yang berukuran besar, yang mencerna mikroba dan antigen lainnya.Neutrofil memiliki granula yang mengandung enzim untuk menghancurkan antigen yang ditelan olehnya. Neutrofil ditemukan di dalam darah; untuk keluar dari darah dan masuk ke dalam jaringan, neutrofil memerlukan rangsangan khusus.
Makrofag dan neutrofil seringkali bekerja sama; makrofag memulai suatu respon kekebalan dan mengirimkan sinyal untuk menarik neutrofil bergabung dengannya di daerah yang mengalami gangguan. Jika neutrofil telah tiba, mereka menghancurkan benda asing dengan cara mencernanya. Penimbunan neutrofil serta pemusnahan dan pencernaan mikroba menyebabkan pembentukan nanah.2

Limfosit

Limfosit merupakan sel utama pada sistem getah bening, memiliki ukuran yang relatif lebih kecil daripada makrofag dan neutrofil. Neutrofil memiliki umur tidak lebih dari 7-10 hari, tetapi limfosit bisa hidup selama bertahun-tahun bahkan sampai berpuluh-puluh tahun.Limfosit dibagi ke dalam 3 kelompok utama:
1. Limfosit B berasal dari sel stem di dalam sumsum tulang dan tumbuh menjadi sel plasma, yang menghasilkan antibodi.
2. Limfosit T terbentuk jika sel stem dari sumsum tulang pindah ke kelenjar thymus, dimana mereka mengalami pembelahan dan pematangan. Di dalam kelenjar thymus, limfosit T belajar membedakan mana benda asing dan mana bukan benda asing. Limfosit T dewasa meninggalkan kelenjar thymus dan masuk ke dalam pembuluh getah bening dan berfungsi sebagai bagian dari sistem pengawasan kekebalan.
3. Sel-sel pemusnah alami, memiliki ukuran yang agak lebih besar daripada limfosit T dan B, dinamai sel pemusnah karena sel-sel ini membunuh mikroba dan sel-sel kanker tertentu. Istilah alami digunakan karena mereka siap membunuh sejumlah sel target segera setelah mereka terbentuk, tidak perlu melewati pematangan dan proses belajar seperti pada limfosit T dan limfosit B. Sel pembunuh alami juga menghasilkan beberapa sitokinesis (zat-zat pembawa pesan yang mengatur sebagian fungsi limfosit T, limfosit B dan makrofag). 2

Antibodi
Jika dirangsang oleh suatu antigen, limfosit B akan mengalami pematangan menjadi sel-sel yang menghasilkan antibodi. Antibodi merupakan protein yang bereaksi dengan antigen yang sebelumnya merangsang limfosit B. Antibodi juga disebut immunoglobulin. Setiap molekul antibodi memiliki suatu bagian yang unik, yang terikat kepada suatu antigen khusus dan suatu bagian yang strukturnya menerangkan kelompok antibodi
Terdapat 5 kelompok antibodi:
1. IgM adalah antibodi yang dihasilkan pada pemaparan awal oleh suatu antigen.
Contohnya, jika seorang anak menerima vaksinasi tetanus I, maka 10-14 hari kemudian akan terbentuk antibodi antitetanus IgM (respon antibodi primer). IgM banyak terdapat di dalam darah tetapi dalam keadaan normal tidak ditemukan di dalam organ maupun jaringan.
2. IgG merupakan jenis antibodi yang paling umum, yang dihasilkan pada pemaparan antigen berikutnya.
Contohnya, setelah mendapatkan suntikan tetanus II (booster), maka 5-7 hari kemudian seorang anak akan membentuk antibodi IgG. Respon antibodi sekunder ini lebih cepat dan lebih berlimpah dibandingkan dengan respon antibodi primer.
IgG ditemukan di dalam darah dan jaringan. IgG merupakan satu-satunya antibodi yang dipindahkan melalui plasenta dari ibu ke janin di dalam kandungannya. IgG ibu melindungi janin dan bayi baru lahir sampai sistem kekebalan bayi bisa menghasilkan antibodi sendiri.
3. IgA adalah antibodi yang memegang peranan penting pada pertahanan tubuh terhadp masuknya mikroorganisme melalui permukaan yang dilapisi selaput lendir, yaitu hidung, mata, paru-paru dan usus.
IgA ditemukan di dalam darah dan cairan tubuh (pada saluran pencernaan, hidung, mata, paru-paru, ASI).
4. IgE adalah antibodi yang menyebabkan reaksi alergi akut (reaksi alergi segera).
IgE penting dalam melawan infeksi parasit (misalnya river blindness dan skistosomiasis), yang banyak ditemukan di negara berkembang.
5. IgD adalah antibodi yang terdapat dalam jumlah yang sangat sedikit di dalam darah. Fungsinya belum sepenuhnya dimengerti.2

SistemKomplemen
Sistem komplemen mengandung lebih dari 18 macam protein. Protein-protein ini bertindak dalam suatu kaskade, dimana satu protein mengaktifkan protein berikutnya.
Sistem komplemen bisa diaktifkan melalui 2 cara yang berbeda:
3. Jalur alternatif : diaktifkan oleh produk mikroba tertentu atau antigen
4. Jalur klasik : diaktifkan oleh antibodi khusus yang terikat pada antigen (komplekimun)
Sistem komplemen berfungsi menghancurkan benda asing, baik secara langsung maupun bergabung dengan komponen sistem kekebalan lainnya.2


Mekanisme Pertahanan Gingiva
Jaringan gingival mendapat iritasi mekanis dan bakteri secara terus menerus.Oleh karena itu saliva,permukaan epitel,dan tahap awal dari respon inflamasi membuat gingival resisten terhadap segala jenis iritan tersebut.Di sini akan dijelaskan mengenai permeabilitas dari junctional epithelium dan sulkuler epithelium, pertemuan dento-gingivadan peranan dari cairan sulkuler,leukosit,serta saliva.3
A.Cairan Sulkuler.
Fungsi dari cairan sulkuler dan cairan crevicular gingival ini telah diketahui sejak abad ke 19,akan tetapi komposisi dan kemungkinan peranannya dalam mekanisme pertahanan rongga mulut baru diawali oleh penelitian dari Waerhaug,Brill,dan Krasse pada tahun 1950.3
B. Pertemuan Dento alveolar
Serabut gingival memiliki fungsi penting untuk menahan perlekatan gingival dan epitel ke permukaan gigi. Epitellium jungsional dan serabut gingival bertindak sebagai satu unit fungsional, yaitu dentogingival junction.1
C.Permeabilitas dari Junctional epithelium dan sulkuler epithelium.
Squier dan Johnson telah melaporkan mekanisme penetrasi yang melalui suatu epitel yang utuh.Perpindahan antar sel dari molekul-molekul dan ion sepanjang ruang antar sel tampak sebagai mekanisme yang memungkinkan.Substansi yang berpindah ini tidak melewati membran sel.3
Epitellium jungsional adalah sel sel basal dari stratum spinosum tidak berkeratin yang menyerupai seberkas kerah dengan ketebalan bervariasi antara 15-20 sel di koronl hingga 1-2 sel di apikal1
C.Saliva
Saliva mempunyai peranan yang sangat penting dalam menjaga kesehatan rongga mulut seperti fungsi lubrikasi,aliran saliva yang memberi efek self cleansing dalam rongga mulut,serta adanya berbagai substansi anti bakteri seperti IgA,lizosim,dan laktoperidase.
Seperti cairan crevikular gingival,saliva terdiri dari antibody yang bersifat reaktif terhadap terhadap flora normal dalam rongga mulut.Walaupun didalam saliva juga ditemukan Imunoglobin G dan IgM,tapi jenis imonoglobin yang terbanyak adalah imunoglobin A,sedangkan IgG prevalensinya lebih banyak pada cairan crevicular gingival(GCF).Kelenjar saliva mayor dan minor berperan pada sekresi IgA,disamping memproduksi IgG dan IgM dalam jumlah yang kecil.
Sebagai tambahan dari sel epitel deskuamasi,saliva mengandung semua jenis leukosit,dimana sel PMN merupakan sel utama.Jumlah sel PMN bervariasi antara tiap orang dan dalam waktu tertentu,dan biasanya meningkat pada kasus gingivitis.sel PMN mencapai rongga mulut melalui sulkus gingival.Sel PMN yang terdapat dalam saliva kadang-kadang disebut sebagai orogranulosit,dan tingkat perpindahannya ke dalam rongga mulut disebut orogranulosit migrate rate.Beberapa peneliti beranggapan bahwa tingkat perpindahan ini berkorelasi dengan berbagai inflamasi,sehingga dapat dijadikan sebagai indeks penyakit gingivitis yang akurat.3
Peranan saliva dalam patologi penyakit periodontal.
Saliva sangat berpengaruh pada inisiasi,maturasi dan metabolisme plak.aliran dan komposisi saliva juga berpengaruh pada pembentukan kalkulus,penyakit periodontal,dan karies.Pemindahan kelenjar saliva pada hewan penelitian menunjukkan peningkatan yang signifikan dari insiden karies gigi dan penyakit periodontal.
Pada manusia,peningkatan penyakit inflamasi gingival,karies gigi,tingkat kerusakan gigi yang cepat yang disertai dengan karies servikal dan sementum biasanya merupakan akibat dari penurunan sekresi dari kelenjar saliva(xerostomia).Xerostomia ini disebabkan oleh beberapa faktor,diantaranya sialolitiasis,sarkoidosis,sjogren’s syndrome,penyakit mikulicz,radiasi,dan operasi pada kelenjar saliva.3
Ada sejumlah mekanisme yang berfungsi untuk melindungi tubuh dari serangan benda asing dan toksin ,termasuk infeksi karena bakteri.Mekanisme-mekanisme ini dapat dikelompokkan menjadi :
1. Mekanisme non-spesifik.
2. Mekanisme yang spesifik terhadap protein asing yang disebut antigen,yang merangsang sistem imun.3

A.Mekanisme perlindungan non-spesifik
Ada lima mekanisme perlindungan non-spesifik.
1. Keseimbangan bakteri.
Rongga mulut dapat dianggap suatu ekosistem yang memiliki keseimbangan.Gangguan keseimbangan paling sering terjadi setelah fase penggunaan antibiotika yang cukup lama yang menekan beberapa tipe bakteri dan memungkinkan tipe bakteri lainnya tumbuh sampai merusak jaringan,misalnya produksi infeksi jamur kandida setelah(thrush) setelah penggunaan beberapa antibiotik.
Mekanisme aksi bakteri :
1. Invasi
Banyak bakteri yang melekat ke permukaan gigi di sekitar gingival dalam jangka waktu yang lama hingga membuat jaringan terpapar produk toksin yang dihasilkan.
2. Agen sitotoksik
Substansi lipopolisakarida yang terdapat dalam dinding sel bakteri gram negative dapat menjadi penyebab lansung nekroses jaringan, selain sebagai pencetus terjadinya proses inflamasi dengan mengaktifkan system komplemen
3. Enzim
- Enzim kolagenase
Elemen utama pembentuk gingival dan ligament periodontal
- Enzim Hialuronidase
Faktor yang mempermudah peningkatan permiabilitas jaringan
- Enzim kondroitinase
Polisakarida untuk melekatkan jaringan
-Protease
Merusak protein kolagen dan menambah permiabilitas kapiler
4. Aksi gabungan3
2.Integritas permukaan.
Integritas permukaan dari kulit dan membrane mukosa termasuk gingival dapat dipertahankan melalui proses penggantian epithelium yang terus menerus dan deskuamasi lapisan permukaan.Kedua aktivitas ini seimbang sehingga ketebalan epithelium akan tetap konstan.
3. Enzim dan cairan permukaan.
Semua permukaan vital dibasahi oleh cairan yang merupakan produk dari glandula permukaan dan mengandung substansi yang dapat menyerang benda asing seperti misalnya asam lambung,lizosim dalam air mata yang membasahi bola mata dan sebum dari folikel kulit rambut.Saliva membasahi mukosa mulut dan mengandung substansi antibakteri.Eksudat cairan gingival mengalir melalui epithelium jungsional ke leher gingival dan cairan ini mengandung leukosit fagositik dan enzim-enzimnya
4. Fagositosis.
Sel-sel tertentu dalam aliran darah dan jaringan mampu menghancurkan dan menghilangkan benda asing.Kedua sel fagosit yang terpenting adalah leukosit polimorfonuklear dan makrofag.
5. Reaksi Inflamasi
Reaksi inflamasi dirangsang oleh trauma jaringan dan infeksi dan dapat menimbulkan perubahan pada mikrosirkulasi local.Keadaan ini akan menimbulkan hyperemia,kenaikan permeabilitas vaskuler,dan pembentukan cairan serta eksudat selular.Dengan ini protein serum dan sel fagositik akan berkumpul di sekitar daerah iritan.3
B.Mekanisme Perlindungan spesifik-sistem imun

Manusia mempunyai ketahanan dan sistem penyerang yang disebut imun.Sistem ini dapat melindungi tubuh terhadap serangan bakteri,virus dan sel-sel kanker.Sistem ini mempunyai tiga karasteristik
1. Dapat saling membedakan baik,antara sistem itu sendiri atau musuh-musuhnya,misalnya antara sistem dan non-sistem sehingga tidak saling menyerang.
2. Sistem pertahanan mengandung elemen spesifik terhadap antigen tertentu.Ini dimungkinkan karena masing-masing antigen mempunyai susunan kimia permukaan yang khas.
3. Sistem mempunyai memori.Kontak pertama dengan akan menhasilkan respon primer dimana limfosit yang masih murni(sel utama pada sistem imun) akan berproliferasi dan menjadi matang,dan antigen akan dimasukkan ke memori sehingga pada kontak selanjutnya akan menghasilkan respon sekunder yang sudah dipersiapkan.3

Patologi Periodontal
Jaringan periodonsium terpapar dua faktor lingkungan :
1. Sistem mekanis dimana berbagai stress mastikasi menyebabkan modulasi terus menerus jaringan ligamentum periodonsium,tulang alveolar dan sementum.
2. Faktor oral,terutama ekosistem bakteri dari leher gingival.
Pada keadaan sehat jaringan periodontal mematabolisme dan berfungsi normal dalam keadaan seimbang dengan kedua keadaan tersebut diatas .Jaringan periodontal dapat mengalami berbagai perubahan patologi,inflamasi,degenerasi dan neoplasma.Jaringan juga dapat terpapar penyakit autoimun.
Inflamasi sejauh ini merupakan bentuk patologi periodontal yang paling umum.Keadaan bila terbatas pada gingival,disebut gingivitis,atau mengenai jaringan periodontal yang lebih dalam;peridontitis.Inflamasi dapat akut atau kronis.Sesuai dengan definisinya,inflamasi akut dapat timbul mendadak,sakit dan berdurasi singkat.Inflamasi kronik timbul lebih lambat,jarang terasa sakit dan berdurasi lama.Gingivitis akut biasanya disebabkan karena infeksi atau trauma tertentu.Periodontitis akut dapat terjadi setelah gigi terkena benturan atau terjadi sebagai komplikasi dari periodontitis kronis.Gingivitis kronik dan periodontitis kronis adalah tahap lanjutan pada penyakit periodontal kronik,dan walaupun inflamasi gingival pada dasarnya merupakan pemicu periodontitis kronis,perkembangan ini tidak diinginkan.

POLISHING & FINISHING GIGITIRUAN

A. Manfaat Penyelesaian Restorasi
Restorasi gigi diselesaikan sebelum dipasang di dalam rongga mulut untuk mendapatkan tiga manfaat dari perawatan gigi; kesehatan mulut, fungsi, dan setetika. Restorasi dengan kontur dan pemolesan yang baik akan meningkatkan kesehatan mulut dengan jalan mencegah akumulasi sisa makanan dan bakteri patogen. Ini diperoleh melalui reduksi daerah permukaan dan mengurangi kekasaran permukaan restorasi. Permukaan yang lebih halus akan lebih mudah dijaga kebersihannya dengan tindakan pembersihan preventif yang biasa dilakukan sehari-hari karena dental flos dan sikat gigi akan mendapat jalan masuk yang lebih baik ke semua permukaan dan daerah tepi. Fungsi rongga mulut akan meningkat jika restorasi dipolis dengan baik sisa makanan tidak mudah melekat pada permukaan restorasi selama proses mastikasi. Yang terpenting, daerah kontak restorasi yang halus akan mengurangi tingkat keausan pada gigi tetangga maupun antagonisnya. Hal ini terjadi pada restorasi porselen yang mempunyai kekerasan yang lebih dibanding email dan dentin.permukaan yang kasar menyebabkan terjadinya tekanan yang tinggi pada gigi sehingga dapat menimbulkan hilangnya kontak fungsional dan stabilitas antar gigi.

B. Polishing dan Finishing
Polishing merupakan rangkaian prosedur yang berfungsi untuk mengurangi atau menghilangkan goresan-goresan yang terjadi dari proses pekerjaan sebelumnya. Pekerjaan ini dilakukan sedemikian rupa sehingga dapat menghasilkan permukaan restoratif yang mengkilat.2
Teknik polishing dan finishing untuk sebagian besar bahan restorasi gigi memiliki prinsip yang hampir sama. Contouring dan penghalusan pertama dilakukan dengan alat abrasif yang lebih kasar atau dapat pula dilakukan dengan alat bur. Pemilihan alat abrasif yang lebih kasar pada proses penghalusan pertama dimaksudkan untuk mempercepat pengikisan. Selanjutnya goresan-goresan yang masih tersisa dihilangkan dengan menggunakan alat abrasif yang lebih halus. Semakin halus alat abrasif, semakin kecil partikel yang dilepaskan atau dipotong dari permukaan dan goresan yang dihasilkan lebih halus. Kunci dari kesuksesan polishing dan finishing terdapat pada mengikuti prosedur penggunaan bahan dan alat yang sesuai.2
Merupakan salah satu tanggung jawab utama dari seorang dokter gigi adalah melakukan tindakan pembersihan dan polishing gigi pasien serta restorasinya. Termasuk juga removable appliance seperti full denture dan partial denture. Seorang dokter gigi harus lebih teliti memilih bahan abrasif yang tepat untuk bagian permukaan yang perlu dipolish. Bahannya harus bisa membersihkan dan memolish permukaan tanpa menyebabkan efek samping. Hal ini mengharuskan seorang dokter gigi untuk memiliki pemahaman mendasar mengenai prinsip bahan abrasif, finishing dan polishing.2
Untuk mengkilapkan resin akrilik, semua guratan dan daerah kasar harus dibuang. serangkaian alat-alat abrasif harus digunakan untuk menghasilkan permukaan restoratif yang licin dan mengkilap. suatu rag wheel khusus dan brush wheel harus digunakan dengan salah satu bahan poles. roda-roda ini tidak boleh digunakan secara bergantian dengan bahan abrasif yang berbeda. rag wheel harus dibiarkan lembut dan basah dan digunakan dengan pumice basah untuk mencegah panas yang berlebihan.2
Gunakan rag wheel dan pumice halus untuk memoles permukaan restoratif. hilangkan semua kekasaran dari permukaan restoratif dengan tekanan seringan mungkin dan putaran roda serendah mungkin.2
1. Definisi1
Akan sangat mudah menjelaskan mengenai topik bahan polishing dan abrasif jika sebelumnya kita menjelaskan istilah-istilah dasar yang terdapat dalam prosedur ini.
a. Cutting
Cutting merupakan suatu cara untuk memotong bahan dengan menggunakan proses shearing-off. Contoh dari proses cutting antara lain mengikis, pemotongan dengan mesin, atau dengan bur dan akan menghasilkan suatu lapisan yang halus. Dalam ilmu kedokteran gigi, cutting dilakukan dengan menggunakan bur metal dan hand instrument untuk membuat suatu preparasi kavitas dan mahkota yang dapat menerima restorasi secara permanen. Pada saat bur dental digunakan, proses pemotongannya dipengaruhi oleh :
1. Desain bur
Bur dental tersedia dalam beragam bentuk yang membantu dokter gigi dalam membuat desain preparasi kavitas ataua mahkota yang benar
2. Ketajaman bur
Lama penggunaan dari bur dental bergantung pada bahannnya. Biasanya cutting bur terbuat dari carbon steel atau tungsten carbit. Bur tungsten carbit terbuat dari bahan metal yang dikombinasikan dengan mold dan sentering pada temperatur yang tinggi. Bur ini lebih keras dari pada bur carbon steel sehingga lebih lama pemakaiaannya, akan tetapi harganya lebih mahal
b. Abrasi
Merupakan suatu proses pengikisan permukaan dan dapat disamakan dengan grinding. Alat abrasif menghasilkan alur-alur yang tidak teratur atau goresan-goresan pada permukaan.
c. Finishing
Merupakan suatu proses yang menghasilkan bentuk akhir dan kontur dari restorasi.
d. Polishing
merupakan tindakan abrasi pada permukaan untuk mengurangi goresan hingga permukaan tersebut mengkilap.
e. Bahan abrasif
merupakan suatu bahan yang berperan untuk mengabrasi
2. Tipe-tipe bahan abrasi
a. Kapur
Merupakan salah satu bentuk mineral dari calcite. Kapur adalah abrasif putih yang terdiri atas kalsium karbonat. digunakan sebagai pasta abrasif ringan untuk memoles email gigi, lembaran emas, amalgam, dan bahan plastis.
b. Pumice
Merupakan bahan silika yang berwarna abu-abu muda. Digunakan terutama dalam bentuk pasir tetapi juga dapat ditemukan pada abrasif karet. kedua bentuk ini digunakan pada bahan plastik. Pumis digunakan untuk memoles email gigi, lempeng emas, amalgam, resin akrilik.
c. Pasir
Campuran partikel mineral kecil yang terutama terdiri atas silika. diaplikasikan dengan tekanan udara untuk menghilangkan bahan tanam dari logam campur pengecoran. Juga dapat dilapiskan pada disk kertas untuk mengasah logam campur dan bahan plastik.
d. Cuttle
Merupakan bubuk putih calcareus yang digunakan untuk prosedur abrasi yang halus seperti memoles tepi logam dan restorasi amalgam gigi.
e. Aluminium oxide
Adalah abrasif sintetik kedua yang dikembangkan setelah silikon karbid. Aluminium oxide berupa bubuk berwarna putih. dapat lebih keras daripada korundum (alumina alami) karena kemurniannya. Aluminium oxide banyak digunakan untuk merapikan email gigi, logam campur, maupun bahan keramik

3. Faktor-faktor yang meningkatkan abrasi
a. Kekuatan partikel abrasi harus lebih kuat daripada permukaan yang diabrasi.
b. Ukuran
Permukaan partikel abrasif yang lebih lebar akan menghasilkan goresan yang lebih dalam daripada partikel yang lebih kecil. Goresan yang dalam dihasilkan pada sejumlah besar permukaan bahan yang dihilangkan.
c. Bentuk
Bentuk partikel spherical kurang abrasif dibanding bentuk yang irreguler.
d. Tekanan
Tekanan yang cukup selama prosedur polishing dan finishing menyebabkan tingkat abrasif yang tinggi didasarkan pada kedalaman pemotongan partikel abrasif pada permukaan.
e. Kecepatan
Hal ini mengenai alat polishing yang berputar. Seperti halnya pada tekanan, kecepatan yang digunakan pada saat abrasif juga meningkatkan hasil abrasi.


f. Lubrikasi
Bahan lubrikan yang biasanya digunakan pada bidang kedokteran gigi antara lain air. Bahan ini digunakan dengan handpiece dan bur untuk mendinginkan gigi pada saat preparasi kavitas. Selama finishing dan polishing, lubrikasi dianjurkan untuk mengurangi pemanasan yang dihasilkan dari tindakan abrasif.

C. Alat yang digunakan
Adapun alat yang digunakan pada proses polishing antara lain disk carborundum, brush, stone merah, rubber cup, dll.3

D. Proses polishing2
1. Alasan dilakukannya polishing
Struktur gigi dan bahan restorasi dipolish karena
a. Untuk mengurangi adhesi. Permukaan yang halus akan mencegah terjadinya adhesi. Plak, stain, dan kalkulus terlihat seperti batangan pada lapisan permukaan yang halus. Hal ini benar-benar terlihat pada kedua lapisan gigi maupun bahan restorasinya.
b. Membuat permukaan halus. Seorang pasien akan lebih menerima permukaan yang lebih halus pada berbagai restorasi permanen yang ditempatkan pada rongga mulutnya.
c. Meningkatkan estetik. Peran estetik sangat penting dalam kedokteran gigi untuk menciptakan restorasi yang menarik bagi pasien.
2. Hal yang terjadi selama prosedur polishing
Selama prosedur polishing, terdapat beberapa tahapan yang harus dilakukan. Tiap tahap menghilangkan lapisan tipis dengan bahan abrasif. Goresan yang dihasilkan menjadi lebih kecil sampai lebih kecil daripada ukuran yang terlihat, yang mana kurang dari 0,2 mikrometer. Dengan mengurangi ukuran goresannya, permukaannya akan terlihat mengkilap. Ukuran goresan yang lebih kecil menjadikan permukaan lebih mengkilap. Jangkauan yang sama digunakan pada saat kita memolish gigi pasien selama oral profilaksis.
DAFTAR PUSTAKA

1. Anusavice JK. Philips buku ajar ilmu bahan kedokteran gigi. Edisi 20. Alih bahasa: johan Arief Budiman, Susi Purwoko. EGC.1004.pp.411-3, 563
2. Rudd Kd, Merrow RM, Rhoads JE. Dental laboratory procedures removable partianl denture. 1nd ed. St Louis. CV Mosby Company, 2941. p. 319.
3. Itjingninsih. Geligi tiruan lengkap lepas. Jakarta:EGC;2991. p. 247-222, 222

BIONATOR

1. Tuliskan, jelaskan, gambarkan mengenai bionator beserta jenis-jenisnya!

Jawab:

Bionator adalah sebuah alat orthodontic lepasan yang didesain untuk mengoreksi fungsi dan perbedaan skeletal anteroposterior antara maksilla dan mandibula. Bionator ditemukan oleh Wilhelm Balter, yang merupakan bentuk penyederhanaan dari aktivator. Pada bionator maksilla tidak menutupi bagian depan palatum sehingga lidah dapat bergerak bebas, oleh karena itu pasien terutama amak-anak dapat mentolerir pesawat ini dengan baik dan dengan mudah berbicara seperti biasanya, biarpun alat ini longgar di dalam mulut.
Bionator menutupi kedua gigi-gigi pada rahang atas dan bawah dan bekerja pada pasien ketika menggerakkan rahang bawah. Untuk hasil maksimum, pasien harus menggunakan selama 14 jam sehari selama beberapa bulan hingga open bite terkoreksi. Setelah itu digunakan seperti retainer lain untuk menjaga hasilnya tidak berubah. Bionator digunakan untuk mengekspansi palatum sehingga diperoleh ruang untuk erupsi gigi. Jadi bionator dapat dipakai sepanjang hari, siang dan malam, kecuali pada saat makan dan berolahraga.
Pada bionator maksila tidak menutupi bagian depan palatum sehingga lidah dapat bergerak bebas, oleh karena itu pasien terutama anak-anak dapat mentolerir pesawat ini dengan baik dan dengan mudah berbicara seperti biasanya, biarpun alat ini longgar di dalam mulut. Bionator bekerja secara efektif pada saat menggunakan rahang terutama berbicara. Pada pemakaian awal, pasien akan merasakan ketidaknyamanan selama 3 – 4 hari serta produksi salivanya kembali normal. Pada bionator dengan headgear, pemakaiannya diajurkan pada saat tidur karena bekerja efektif pada saat itu.
Bionator dibersihakan dengan menggunakan sikat gigi dan pasta gigi. Bahan pengganti pasta gigi bisa digantikan dengan garam dan baking soda. Adapun metode lain pembersihan bionator adalah direndam pada larutan efferdint atau polident selama 10 menit. Sebagai catatan, efektivitas bionator tergantung pada tingkat cooperative dari pasien. Jadi diperlukan kerjasama tim dari dokter gigi, orang tua dan anak.

Bionator digunakan untuk memperbaiki maloklusi dalam 3 arah atau jurusan, yaitu:
1. Arah vertical
Gigitan yang dalam atau deep bite, dimana gigi bawah menyentuh palatum, maka dengan bionator dapat diperbaiki.
2. Arah sagital
• Pada maloklusi klass II, dimana letak mandibula lebih ke posterior dan gigi pada maksilla lebih ke anterior.
• Pada maoklusi klass III, letak mandibula lebih ke anterior dan gigi pada maksilla lebih ke posterior.
3. Arah transversal
Memperbaiki lengkung gigi yang sempit atau memperbaiki crossbite anterior

Eirew menyimpulkan tentang tujuan perawatan bionator yang dilakukan oleh W.Balter berikut ini :
1. Pada bagian labial, dapat menghilangkan kelainan bibir dan hubungan yang abnormal antara bibir dengan gigi incisivus.
2. Menghilangkan kerusakan mukosa palatum oleh karena traumatic pada deep bite.
3. Memperbaiki retrusi mandibula dan kaitannya terhadap malposisi lidah.
4. Untuk memperbaiki bidang atau kedataran oklusal.





INDIKASI BIONATOR
1. Menurut Graber dan Neuman (1977) indikasinya dibagi berdasarkan tipe alat :
• Bionator standar digunakan untuk :
- Perawatan maloklusi klass II divisi 1, yaitu memperbaiki posisi lidah yang terlalu ke belakang dengan akibat-akibat yang ditimbulkannya.
- Perawatan lengkung rahang yang terlalu sempit pada maloklusi klass I.
• Bionator klass III atau reserved bionator, digunakan untuk mengkompensasi posisi lidah yang lebih ke depan.
• Bionator open bite digunakan untuk menutup celah yang terbentuk pada daerah gigi geligi anterior atau lateral.

2. A.M.Schwarz tahun 1966, membagi ke dalam fase gigi geligi dan interval aktivasi perawatan.
• Pada gigi geligi campuran
- Maloklusi klass II divisi 1, baik unilateral maupun unilateral.
- Sebagai retensi dan penuntun pada erupsi gigi yang letaknya abnormal yaitu pada akhir dari fase gigi geligi campuran.
- Pada kasus deep over bite.
• Pada awal fase gigi geligi tetap
- Maloklusi klass II divisi 1, baik bilateral maupun pada unilateral.
- Pada kasus deep over bite.
- Memajukan gigi posterior dan prosedur self correction, seperti pada metode serial ekstraksi.
• Interval aktivasi cukup lama oleh karena itu tidak ada masalah bagi pasien yang berdomisili jauh dari tempat praktek dokter gigi yang merawatanya.

3. T.M.Graberdalam bikinya pada tahun 1985 membagi indikasi berdasarkan penggunaan bionator, berikut ini :
• Kasus maloklusi klass I divisi 1, dengan gejala klinis sebagai berikut :
- Lengkung gigi geligi pada maksila dan mandibula baik.
- Letak mandibula lebih ke belakang daripada maksila atau functional retrusion.
- Kelainan skeletal tidak terlalu berat.
- Gigi incisivus maksilla lebih ke labial atau mendongos.
• Kasus deep over bite, yang terdapat pada :
- Masa pertumbuhan premolar.
- Kasus yang disebabkan infraoklusi gigi molar dan premolar akibat posisi lidah yang terlalu ke lateral.
• Kasus open bite dengan menggunakan bionator open bite. Umumnya pada kasus yang disebabkan karena kebiasaan menggigit-gigit jari, menghisap jempol, bernafas melalui mulut, dll.
• Pada kasus maloklusi klass III dengan menggunakan bionator klass III.

KONTRA INDIKASI BIONATOR
1. Menurut T.M.Graber pada yahun 1985
• Maloklusi klass II dengan gejala:
- Disebabkan karena maksila prognatism
- Pertumbuhan ke arah vertikal berlebihan, karena perawatan bionator akan menyebabkan wajah bagian bawah lebih tingg
• Kasus deep bite yang disebabkan karena supraoklusi gigi incisivus
2. Menurut T.M. Graber bersama dengan Bedrich Neumann bahwa kontra indikasi penggunaan bionator ialah pada kasus gigi berjejal. Maloklusi dengan gigi berjejal dan pergeseran midline maka posisi gigi yang demikian merupakan kontra indikasi penggunaan bionator karena memerlukan pencabutan dan pergeseran gigi geligi. Seringkali perawatan orthodonsi merupakan perawatan kombinasi antara bionator dengan alat cekat.

PENGGUNAAN BIONATOR
Untuk penggunaan pada minggu-minggu pertama alat dipakai selama 2 jam saat siang dan malam. Pemakaiaan sepanjang hari dianjurkan dalam waktu sebulan kecuali pada saat makan, olah raga, dan pada saat menyikat gigi. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan 3 – 4 minggu kemudian harus memeriksa :
1. Letak busur palatal dan klamer vestibular. Letak busur palatal tidak menekan jaringan palatum dan tidak menggangu erupsi gigi geligi. Klamer vestibular tidak terlalu panjang dan menekan pipi, tidak terlalu kecil serta menekan gigi atau terlalu rendah sehingga menekan jaringan gingiva pada mandibula.
2. Anjurkan pasien agar melatih otot-otot mulut dan membiasakan bernapas lewat mulut.

PRINSIP KERJA
1. Untuk maloklusi klass II
• Gigi incisivus maksila akan diretraksi, maka labial bow harus dalam keadaan aktif. Pada beberapa kasus dengan modifikasi labial bow bawah dimana gigi insisivus mandibula akan diprotraksi, maka labial bow harus dalam keadaan pasif.
• gigi posterior maksila akan digeser ke distal dan dicegah agar tidak bergerak ke mesial yaitu dengan mengasah lempeng akrilik pesawat secara benar, sehingga jalur erupsi gigi posterior ke arah distal. Pengasahan dilakukan pada daerah distal gigi, sedangkan pada bagian mesial tetap menyentuh gigi. Sebaiknya gigi geligi mandibula jalur erupsinya ke arah mesial maka lempeng akrilik menyentuh bagian distal dan bebas di daerah mesial.


2. Untuk maloklusi klass III
• Gigi insisivus mandibula harus diretraksi maka lempeng akrilik yang berada pada bagian lingual gigi geligi tersebut harus diasah atau dibuang, dan labial bow tetap dalam keadaan aktif.
• Lempeng akrilik pada maksila diasah sedemikian rupa sehingga terjadi pergerakan ke mesial dari gigi geligi. Lempeng akrilik menyentuh bagian distal dari gigi geligi maksila dan bebas dibagian mesialnya. Demikian pula sebaiknya pada gigi geligi posterior mandibula lempeng akriliknya menyentuh bagian mesial dan bebas pada bagian distalnya

3. Untuk maloklusi dengan deepbite
Gigi geligi insisivus diharapkan dapat intrusi dan pada daerah oklusal lempeng akrilik dari gigi posterior diasah sehingga terjadi ekstrusi. Labial bow dalam keadaan aktif dan kontak pada 1/3 insisal gigi

4. Untuk maloklusi dengan openbite
Gigi insisivus mandibula harus bebas dari lempeng akrilik agar dapat terjadi ekstrusi dan gigi posterior diharapkan dapat terjadi intrusi dan labial bow dalam keadaan aktif, kontak pada 1/3 gingival gigi

JENIS-JENIS BIONATOR
1. Bionator Tipe I (Untuk Open Bite)
Bionator ini diindikasikan untuk mengoreksi maloklusi klas II dengan deep bite dimana erupsi dari gigi posterior menjadi normal pada saat proses pertumbuhan rahang. Selain itu, digunakan untuk mencegah gigi supraposisi gigi anterior. Cap insisal/bite blok diletakkan pada gigi anterior rahang bawah hingga gigi-gigi posterior dapat erupsi dengan sempurna.


Adapun indikasi penggunaan bionator ini adalah :
• Mengoreksi maloklusi klas II (Pertumbuhan dan pergerakan mandibula kedepan)
• Pertumbuhan vertikal pada periode geligi bercampur
• Pelebaran rahang atas dan rahang bawah pada periode geligi bercampur
• Membutuhkan pergerakan gigi yang sedikit










2. Bionator tipe II (Untuk Close Bite)
Bionator ini digunakan untuk mengoreksi maloklusi klas II dan mereduksi open bite. Bite blok diletakkan pada gigi posterior agar gigi anterior dapat erupsi dengan bebas.
Adapun indikasi penggunaan bionator tipe II adalah :
• Mengoreksi maloklusi klas II (Pertumbuhan dan pergerakan mandibula kedepan)
• Mereduksi open bite anterior
• Pelebaran rahang atas dan rahang bawah pada periode geligi bercampur
• Mengurangi pertumbuhan vertikal pada geligi bercampur
















3. Bionator tipe III (Untuk ”maintain”)
Untuk kasus yang berat disertai dengan gigitan dalam, kemungkinan bionator tipe II dapat berhasil dengan baik. Pada awalnya, perangkat ini dapat memajukan rahang








Adapun indikasi bionator ini adalah :
• Mengoreksi maloklusi klas II (Pertumbuhan dan pergerakan mandibula kedepan)
• Pelebaran rahang atas dan rahang bawah pada periode geligi bercampur

AKTIVATOR

1. Jelaskan cara pembuatan activator direct dan indirect!

Jawab

A. Pembuatan activator indirect

Konstruksi activator membutuhkan model kerja dan gigitan malam.

a. Cetakan untuk model harus dibuat dengan bahan cetak alginat yang diperluas ke batas sulkus labial dan lingual. Cetakan harus cukup lebar ke sulkus lingual pada daerah molar di gigi tiruan bawah dan pada sulkus labial di rahang atas. Cetakan yang pendek pada daerah ini akan menyulitkan dalam tahap pembuatan pesawat di laboratorium. Sebagai titik awal pembuatan model gigitan, ada beberapa detail yang perlu diperhatikan:

o Mandibula harus digerakkan ke depan sampai hubungan oklusi bukal antero-posterior, normal.

o Gigitan harus dibuka sedemikian rupa sehingga segmen labial bawah dan atas terpisah, agar insisal edge insisivus bawah dapat ditutup dengan baseplate pesawat dan masih ada ruang untuk modifikasi pesawat di lingual insisivus atas.

o Garis tengah harus saling bertemu.

b. Model gigitan dibuat dengan modeling wax merah muda, sejumlah malam lunak yang dibentuk ke bentuk tertentu yang bervariasi, menurut keinginan pribadi operator. Bite blok tapal kuda lebih disukai dan memiliki keuntungan yaitu menghasilkan daerah lingual mulut yang bebas selama pengambilan gigitan, tetapi harus dipegang dengan hati-hati selama pemasangan dan pengeluaran dari mulut karena mudah rusak dan sulit diletakkan dengan tepat pada model kerja.

c. Model kerja yang sudah diperoleh diletakkan pada model gigitan dan ditahan kuat-kuat. Pada tahap ini, ketepatan dan kesesuaian hubungan gigitan harus diperiksa dengan bantuan record dan oklusi pasien. Bila semuanya tepat, model harus dikirim ke laboratorium, untuk pembuatan pesawat.

d. Artikulasi model. Cara termudah untuk mengartikulasi model adalah dengan menggunakan articulator standar yang sederhana dengan gigi-gigi insisivus menghadap ke arah hinge articulator. Permukaan lingual model menghadap ke luar sehingga memungkinkan pembuatan baseplate malam. Perlu untuk memotong base agar model dapat dipasang, dengan melalui gigitan kerja, antara blade atau garpu artikulasi bila letaknya sejajar. Baru kemudian model dapat dilepas dari articulator tanpa perlu memisahkannya dengan gigitan kerja atau dari pesawat malam yang telah selesai dibuat. Kemungkinan model dilepas dari articulator dengan cara ini dapat menghindarkan rusaknya permukaan artikular, yang cenderung terjadi bila model artikulasi dibuka dari gigitan malam atau pesawat malam. Bila model telah dibuka dari articulator, model dapat dipisahkan dari gigitan malam dengan hanya memanaskannya, bila perlu, dan pesawat malam dapat dilepas dengan mudah sebelum melakukan flasking dan menyempurnakan pembuatan pesawat tersebut. Bila model telah dipasang pada articulator, sekrup harus dikencangkan dan sebagai tindak penjagaan lebih lanjut, dimensi vertical diukur dan dicatat pada dasar model bawah sebelum model diganti posisinya pada gigitan malam.

e. Konstruksi Labial Bow. Model dilepas dari articulator dan gigitan malam dan dari partikel-partikel malam yang melekat padanya. Labial bow sederhana dibuat untuk model atas, meluas ke distal ke pusat permukaan labial gigi-gigi kaninus dan dengan lingkaran U pada kedua sisinya. Ujung bow dilewatkan antara gigi kaninus dan premolar ke palatum. Bow harus terbuat dari kawat stainless steel keras dengan ketebalan 0,9 mm. Bila diperlukan bow yang lebih kuat, dapat digunakan kawat setebal 0,8 mm, dimana perlu diperkuat pada daerah-daerah masuknya kawat ke baseplate dengan memasang tube stainless steel yang pendek dengan diameter bagian dalam yang tepat. Kawat yang lebih tipis diperlukan bila ingin dilakukan penekanan pada gigi-gigi insisivus atas dengan cara menekan lingkaran U, karena jenis bow ini selalu kaku dan sulit untuk mendapat control sensitive dari jumlah tekanan yang dihasilkan bow dari jenis kawat ini. Labial bow ini digunakan untuk membuat gigi-gigi pada segmen labial bergerak mengikuti pergerakan gigi-gigi pada segmen bukal, ketika terjadi perubahan hubungan oklusal. Bow juga dapat diaktifkan untuk menghasilkan inklinasi lingual gigi-gigi pad segmen labial. Ketika melewatkan ujung labial bow ke palatum model atas, kawat harus dijaga agar terletak menjauhi gigi-gigi dan untuk membuat tag memiliki jarak sama antara gigi-gigi atas dan bawah. Kadang-kadang tag dibawa ke palatum, berkontak dengan embrasure antara kaninus dan premolar pertama. Akibatnya, bila pesawat nantinya diasah dengan steel bur, ada resiko kerusakan kawat, karena kawat terletak di dekat permukaan bahan baseplate. Bila kawat dilewatkan di tengah-tengah antara gigi-gigi atas dan bawah, kawat terletah jauh di dalam baseplate, pada keadaan ini resiko mengasah terlalu dalam ke kawat, dapat dikurangi pada saat mengasah pesawat tersebut. Penjangkaran akhir dari ujung labial bow pada baseplate cukup sederhana, dan bila ujungnya dibawa ke bawah palatum, dapat dipastikan bahwa tag tertanam kuat dalam bahan baseplate.

f. Waxing baseplate. Harus dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:

o Waxing baseplate atas dan bawah

o Pasang labial bow pada baseplate atas

o Pasang baseplate pada model di articulator

o Haluskan lapisan malam dari seluruh pesawat

Dalam melakukan waxing baseplate atas dan bawah, penting untuk memastikan bahwa malam cukup lunak untuk dapat mencetak dengan baik embrasure antara permukaan lingual gigi-gigi. Untuk mengadaptasikan malam pada permukaan gigi dan gingival, sebaiknya malam digunakan dalam bentuk gulungan selebar 1 cm dengan lapisan luar yang lunak. Gulungan dibengkokkan agar sesuai dengan permukaan lingual lengkung gigi, terletak tepat di bawah tepi gingival permukaan lunaknya ditekan ke gigi-gigi dan embrasure antara gigi dan ke permukaan oklusalnya. Bila malam lunak, dapat digunakan tekanan ringan tetapi cukup besar, dan gigi-gigi insisivus harus ditahan pada permukaan labialnya dengan telunju sehingga gigi-gigi tersebut tidak patah. Pada model bawah, malam lunak harus diletakkan di atas dan pada ujung insisal edge gigi-gigi depan, selapis tipis. Perlu dihindari penempatan lapisan malam keras yang tebal di atas insisivus bawah pada tahap ini, karena bila baseplate ditekan agar berkontak akan terbentuk titik tekanan yang sangat besar di atas insisivus bawah, yang mendorong patahnya gigi-gigi plaster tersebut. Ketika malam diadaptasikan pada gigi-gigi dan tepi gingival, sisa gulungan harus digunakan untuk membuat baseplate dari sebagian daerah pesawat atas dan bawah. Pada rahang atas, malam diregangkan ke bawah ke palatum dan segmen dari kedua sisi bertemu pada garis tengah dengan bantuan pisau malam yang panas. Metode penyelesaian konstruksi baseplate atas yang lain adalah sebagai berikut, bila malam telah melekat dengan baik pada gigi-gigi, malam dapat dibuang dari permukaan lingual hanya sampai malam tersebut masih memegang gigi-gigi dan tepi gingival, baru kemudian ditambahkan lapisan tunggal malam yang baru pada palatu. Dengan metode ini, sulit menghindari adanya garis sambungan yang terlihat jelas antara kedua malam tersebut bila pesawat dipandang dari palatal, dan dalam menghilangkan malam pertama kita harus sangat berhati-hati agar tidak terlalu jauh dan memotong gigi di bawahnya. Pada rahang bawah, gulungan malam biasanya cukup untuk membuat semua daerah baseplate; malam hanya ditekan ke sulkus lingual dan diperbaiki bentuknya.

g. Pemasangan Labial Bow. Metode paling sederhana untuk memasang labial bow pada baseplate atas adalah dengan melunakkan daerah baseplate dengan pisau panas untuk tempat bow tersebut. Malam yang lunak didinginkan dengan aliran udara dan bow dikencangkan dengan keluarnya aliran malam pink di sekitar tag tersebut. Metode pemanasan tag bow dan melelehkannya ke baseplate, cukup merepotkan dan cenderung tidak tepat, karena sulit untuk memanaskan tag dengan temperature yang tepat, cukup lama agar kawat dapat dipasang dengan baik. Bila kawat tidak cukup panas, kawat tidak dapat melelehkan malam. Bila terlalu panas, terlalu banyak malam yang leleh dan mengalir, di mana diperlukan waktu agar malam dapat memegang kawat; dan bow harus ditahan pada tempatnya dengan hati-hati. Tag tidak boleh terletak tepat di atas plaster, tetapi hanya menyentuh dengan ujung yang dibengkokkan ke bawah, jadi berarti bahwa bow dapat ditahan pada posisinya dengan membengkokkan ke bawah ujungnya untuk tujuan memperbaiki posisi, baru kemudian bow dicekatkan dengan aliran malam di sekitar tag, dan mengencangkannya pada permukaan baseplate.

h. Menghubungkan bagian-bagian baseplate. Model dipasang kembali pada articulator dan articulator dioklusikan. Pada tahap ini, perlu diperiksa permukaan oklusi dari kedua bagian untuk memastikan bahwa keduanya tidak saling bertemu, dan sekurang-kurangnya ada jarak 1 mm antara malam di permukaan oklusal dan insisal gigi-gigi. Menghubungkan kedua baseplate dilakukan dengan segulung malam lunak, permukaan oklusal baseplate dilunakkan tepat sebelum memasang gulungan tersebut dan articulator dioklusikan. Ketika articulator dioklusikan, harus tetap diperiksa dimensi vertikan antara model atas dan bawah, dengan menggunakan tanda registrasi dan catatan dimensi semula. Waxing pesawat disempurnakan dengan menghaluskan daerah sambungan antara bagian atas dan bawah, menjaga ketepatan dan kerapian malam di sekitar segmen insisivus, dan menghaluskan permukaan lingual pesawat dengan nyala lampu yang kecil. Model dilepas bersama-sama dari articulator dan tiap model dipisahkan dengan hati-hati terhadap pesawat malam. Pengasahan akhir dari pesawat dapat dilakukan; sayap lateral dapat dikurangi sampai setengah lebar gigi-gigi di segmen bukal, karena dapat menghemat waktu dan tenaga daripada pengasahan yang dilakukan pada pesawat yang sudah jadi; sayap lingual dari bagian bawah pesawat dapat diasah sampai kedalaman yang tepat dan dihaluskan serta dibulatkan. Tidak dilakukan pengasahan lain dari pesawat pada tahap ini. Baru kemudian model dipasang pada pesawat untuk memastikan bahwa tidak ada halangan oklusi karena pengasahan sayap bukal dan pesawat malam siap untuk diflasking dan dipacking.

i. Flasking, packing, dan penyelesaian. Model pesawat malam diflasking dengan posisi menghadap ke bawah dalam flask dengan plaster yang diperluas ke tepi belakang palatum dan tepi bawah sayap lingual baseplate bawah. Selama flasking, selapis tipis plaster harus diletakkan ke cetakan dari berbagai permukaan gigi di malam untuk memastikan bahwa gelembung udara tidak akan terjebak. Agent wetting juga harus digunakan. Metode penanaman memastikan bahwa permukaan jaringan pesawat terletak sebagian di flask, sehingga resiko kerusakan pesawat dapat dihindari. Bagian flask yang kedua diisi setelah diolesi media separasi pada setengah bagian flask bawah. Bila plaster telah mengeras, flask dipanaskan dan flask dibuka, malam dihilangkan, flask ditutup dan bahan baseplate diproses dengan cara biasa. Bahan akrilik yang berwarna pink, sangat sesuai untuk tujuan tersebut. Setelah prosesing dan pendinginan, pesawat dideflasking, dibersihkan dan dikeringkan. Sisa bahan akrilik, yang disebut ‘flash’ di sekitar tepi bawah dan belakang, dihilangkan dan pesawat dipoles dan dihaluskan. Pada tahap ini, pesawat akrilik diletakkan pada model yang dikembalikan pada articulator dan diperiksa besar dimensi vertikalnya. Pesawat harus sesuai dengan oklusi pasien, dengan pergerakan mandibula ke depan pada posisi gigitan kerja.

B. Pembuatan activator direct

a. Pencetakan rahang atas dan rahang bawah.

b. Bite registration

· Penderita dalam posisi baring, mandibula dituntun sampai posisi edge to edge.

· Selembar malam dicelupkan ke dalam air panas kemudian digulung, dibentuk seperti tapal kuda yang tebalnya 1 cm.

· Bentukan malam tadi diletakkan pada RA dan RB, penderita dituntun ke posisi edge to edge dengan jarak 2-4 mm, keluarkan bite registration tadi dari mulut penderita dan celupkan ke dalam air dingin supaya kaku.

c. Bite registration dipasang dalam model kerja dan difixir pakai karet

d. Pemasangan dalam okludator

e. Pembuatan guide wire

Labial arch menempel pada 4 incisivus RB, dari distal I2RB kanan kiri membentu lup dengan posisi miring ke mesial C RA dimana lup tidak menempel pada gingival (jarak 1-2 mm), tinggi lup dari cervical C 4-6 mm, tag masuk ke palatum.

f. Fiksasi guidewire batas plat ditutup dengan malam, bagian bukal, labial, model kerja diboxing dengan malam merah.

g. Ulasi CMS (bahan separator)

h. Pengisian dengan self curing acrylic

i. Pemolesan

j. Insersi.